【編者按】2019年是應急管理部門(mén)組建到位后全面履職的第一年，也是各類(lèi)災害事故風(fēng)險挑戰明顯上升的一年。在以習近平同志為核心的黨中央堅強領(lǐng)導下，應急管理部堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真貫徹黨中央、國務(wù)院各項決策部署，堅持以改革為動(dòng)力、以關(guān)鍵帶全局，狠抓重大安全風(fēng)險防控，系統推進(jìn)應急管理事業(yè)創(chuàng )新發(fā)展。應急管理體制已經(jīng)明確，工作機制基本形成，力量體系初步建立，應急救援能力和效率顯著(zhù)提高，應急管理科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、智能化、精細化水平不斷提升，我國應急管理體制機制在實(shí)踐中充分展現出自己的特色和優(yōu)勢。在各級黨委政府堅強領(lǐng)導下和各部門(mén)各單位共同努力下，全國安全形勢保持平穩，生產(chǎn)安全事故總量、較大事故和重特大事故保持“三個(gè)下降”，自然災害因災死亡失蹤人數、倒塌房屋數量、直接經(jīng)濟損失占GDP比重較近5年均值大幅降低，有效應對了一系列重特大災害事故，最大限度減少了人員傷亡和財產(chǎn)損失。
日前，應急管理部會(huì )同國務(wù)院安委會(huì )辦公室、國家減災委辦公室對2019年各類(lèi)突發(fā)災害事故案例進(jìn)行梳理，公布了應急救援、生產(chǎn)安全事故各十大典型案例，認真總結應急救援和現場(chǎng)處置的成功經(jīng)驗，督促各地各部門(mén)認真吸取各類(lèi)災害事故教訓，提升全社會(huì )應急意識、安全意識和責任意識，筑牢防災減災救災的人民防線(xiàn)。
2019年全國應急救援十大典型案例
2019年2月16日5時(shí)50分許，福州市倉山區葉下村一民房坍塌，造成17人被困。應急管理部門(mén)啟動(dòng)應急響應，指導調度救援工作。福建省應急管理廳和消防救援總隊調派5支地震搶險救援專(zhuān)業(yè)隊、2支搜救犬分隊共52輛消防車(chē)、285名指戰員、9頭搜救犬到場(chǎng)處置，福州市政府啟動(dòng)重大災害事故應急響應機制，成立現場(chǎng)指揮部，調集公安、市政、醫療救護等力量趕赴現場(chǎng)協(xié)同處置，先后從廢墟中打通11條救援通道，經(jīng)過(guò)近16小時(shí)持續救援，搜救出全部17名被困人員，其中14人生還。
主要經(jīng)驗
發(fā)揮地質(zhì)（地震）搶險救援專(zhuān)業(yè)隊拳頭作用，第一時(shí)間成建制、模塊化調集消防救援專(zhuān)業(yè)人員和裝備以及搜救犬到場(chǎng)實(shí)施救援。運用先進(jìn)科技成果，會(huì )同公安部門(mén)快速精準確定被困者位置。社會(huì )應急力量協(xié)同救援，在搜救被埋壓人員過(guò)程中，醫療救護部門(mén)及時(shí)為其提供生命支持，極大提高了被埋壓人員生還率。
02山西鄉寧“3·15”山體滑坡?lián)岆U救援
2019年3月15日18時(shí)10分許，山西省臨汾市鄉寧縣棗嶺鄉發(fā)生山體滑坡，造成一些建筑被沖垮、33人被埋壓。應急管理部持續調度，派出部領(lǐng)導帶隊的工作組赴現場(chǎng)指導處置，山西省政府啟動(dòng)重大災害事故應急響應預案，成立現場(chǎng)指揮部，消防救援、公安、自然資源、醫療救護等部門(mén)和當地駐軍、武警和社會(huì )應急力量第一時(shí)間趕到現場(chǎng)開(kāi)展救援，省應急管理廳和消防救援總隊共調集524名指戰員、18頭搜救犬和千余套救援裝備投入救援工作。經(jīng)過(guò)138小時(shí)艱苦奮戰，將33名被困人員全部救出，其中13人生還。
主要經(jīng)驗
迅速啟動(dòng)重大災害事故應急響應機制，第一時(shí)間調集各有關(guān)力量到場(chǎng)，實(shí)施全方位有力有效救援。針對山體滑坡范圍廣、體量大以及地質(zhì)結構不穩定特點(diǎn)，科學(xué)評估現場(chǎng)災情，劃定被埋人員搜救作業(yè)區域，利用搜救犬與偵測儀器相結合、人工搜救與工程機械相結合，搶救出全部遇險人員。
03江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故救援
2019年3月21日14時(shí)48分，位于江蘇省鹽城市響水縣生態(tài)化工園區的天嘉宜化工有限公司發(fā)生特別重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重傷，640人住院治療，直接經(jīng)濟損失198635.07萬(wàn)元。事故發(fā)生后，應急管理部會(huì )同江蘇省啟動(dòng)特別重大事故應急響應，成立現場(chǎng)指揮部。消防救援隊伍930名指戰員、200余輛救援車(chē)輛、20臺大型工程機械火速趕赴現場(chǎng)，第一時(shí)間深入核心區，針對大量人員被困廢墟的情況，搶抓72小時(shí)黃金救援期，開(kāi)展“地毯式、全覆蓋、全時(shí)段”排查搜救，全力營(yíng)救被困人員，同時(shí)進(jìn)行8處火災撲救。經(jīng)過(guò)80多個(gè)小時(shí)連續奮戰，7輪不間斷搜救，在爆炸核心區搜救出遇險人員164人（其中86人生還），累計監護輸轉近百種、10萬(wàn)余噸?；?。
主要經(jīng)驗
黨中央、國務(wù)院高度重視，當地黨委政府統一領(lǐng)導，充分發(fā)揮體制優(yōu)勢，消防、應急、公安、環(huán)保、衛生、軍隊武警等各方力量全力以赴形成合力，指揮團隊專(zhuān)業(yè)果斷，采取措施科學(xué)穩妥，特別是搶險救援人員不怕?tīng)奚?、英勇善戰，現場(chǎng)救援、防控污染、搶救傷員、維護穩定等專(zhuān)項工作盡職到位，最大程度降低了事故危害和規模。
04山西沁源“3·29”森林火災撲救
2019年3月29日13時(shí)許，山西省沁源縣王陶鄉王陶村因養雞場(chǎng)架空鋁絞線(xiàn)碰撞打火引發(fā)森林火災，受害森林面積約942公頃，威脅附近6個(gè)鄉（鎮）39個(gè)行政村51個(gè)自然村18家企業(yè)2.47萬(wàn)人。此次撲救共投入森林消防、解放軍、武警官兵、消防和專(zhuān)業(yè)隊伍等救援力量約1.5萬(wàn)人，調集飛機14架、消防車(chē)輛、挖掘機等大型機械280余臺。按照撤、封、控、撲、清的原則，及時(shí)轉移安置群眾9000余人，實(shí)施交通管控和空中偵察、地面巡防，快速打通8公里長(cháng)防火隔離帶，綜合利用化學(xué)滅火、航空滅火、工程滅火、人工作業(yè)等多種技術(shù)手段打殲滅戰，跟進(jìn)開(kāi)展余火清理，強化后勤保障，經(jīng)過(guò)7晝夜連續奮戰，明火于4月5日10時(shí)30分全部撲滅，避免了人員傷亡和次生災害發(fā)生。
主要經(jīng)驗
一是快速響應重兵投入。山西省第一時(shí)間啟動(dòng)省級森林火災應急預案，成立前線(xiàn)指揮部，省、市、縣各級黨委政府主要領(lǐng)導靠前指揮。應急管理部持續跟蹤調度，根據火場(chǎng)態(tài)勢主動(dòng)增派森林消防局4個(gè)總隊級單位和航空救援力量支援撲救，充分發(fā)揮了國家隊、主力軍作用。二是科學(xué)指揮戰法靈活。參戰隊伍圍繞“先封控、再消滅”總體作戰目標，準確研判火場(chǎng)態(tài)勢，科學(xué)制定撲火作戰方案，細化任務(wù)分工，采取“多點(diǎn)突破、分段殲滅”“強攻推進(jìn)、遞進(jìn)超越”等戰術(shù)，組織全部力量進(jìn)行撲打。三是密切協(xié)同撲救高效。這次作戰力量多元化特點(diǎn)突出，既有森林消防隊伍和駐地部隊官兵，也有航空救援力量和地方撲火隊員，國家力量與地方撲火隊員協(xié)同作戰、空地一體，各司其職，各盡其能，提高了綜合作戰能力。
05上海長(cháng)寧“5·16”建筑坍塌事故救援
2019年5月16日11時(shí)17分許，上海市長(cháng)寧區昭化路148號光之里二期改造建筑工程發(fā)生坍塌，造成25人被埋壓。上海市應急管理局和消防救援總隊接到報警后，立即調集41輛消防車(chē)、300余名指戰員、8頭搜救犬和10臺工程機械趕赴現場(chǎng)救援。同時(shí)，應急管理部門(mén)啟動(dòng)應急聯(lián)動(dòng)機制，協(xié)調公安、住建、醫療救護等力量到場(chǎng)協(xié)同處置。伴隨著(zhù)坍塌建筑局部結構嚴重變形，隨時(shí)可能發(fā)生再次坍塌的危險情況，救援人員果斷采取“詢(xún)情與檢測同步、搜索與救助并行”的救援方案，將坍塌現場(chǎng)劃分為4個(gè)作業(yè)區域，實(shí)施交叉搜救。在14個(gè)小時(shí)內搜救出25名被埋壓人員，其中13人生還。
主要經(jīng)驗
迅速啟動(dòng)應急響應機制，第一時(shí)間協(xié)調各有關(guān)力量到場(chǎng)實(shí)施救援。針對坍塌建筑變形嚴重、情況復雜且隨時(shí)可能發(fā)生再次坍塌的危險，組織建筑結構等專(zhuān)家科學(xué)評估現場(chǎng)災情，劃片搜救、開(kāi)辟通道，機械與人工救援相結合，為短時(shí)間成功處置創(chuàng )造了條件。
06廣西百色“5·20”建筑坍塌事故救援
2019年5月20日0時(shí)許，百色市右江區東州大道0776酒吧發(fā)生樓頂坍塌事故，造成60余人被困。應急管理部持續調度救援處置，應急管理部、衛健委、住建部組織專(zhuān)家趕赴現場(chǎng)指導救援。廣西自治區應急管理廳和消防救援總隊接警后，立即調集5支地震搶險救援專(zhuān)業(yè)隊共245名指戰員、7頭搜救犬趕赴現場(chǎng)救援，打通6條救援通道，5個(gè)小時(shí)內共搜救出60名遇險人員，且全部生還。之后經(jīng)過(guò)34個(gè)小時(shí)連續作戰，將被深度埋壓的9名遇險人員全部救出，其中6人遇難。
主要經(jīng)驗
準確根據建筑物使用性質(zhì)和事故發(fā)生時(shí)間，迅速協(xié)調專(zhuān)業(yè)力量和設施到場(chǎng)實(shí)施救援?？茖W(xué)評估現場(chǎng)災情和被困人員狀況，迅速組織力量多途徑打開(kāi)救生通道，為搶救疏散人員贏(yíng)得了寶貴時(shí)間。
07江西宜春“7·21”山洪遇險“驢友”救援
2019年7月21日14時(shí)許，江西省宜春市靖安縣呂陽(yáng)洞山區突降暴雨引發(fā)山洪，造成283名“驢友”遇險被困。險情發(fā)生后，應急管理部開(kāi)展調度指導，江西省應急管理廳和消防救援總隊啟動(dòng)應急響應預案，調集100余名指戰員和搜救犬、無(wú)人機、水域救援等裝備，趕赴現場(chǎng)營(yíng)救被困人員。救援過(guò)程中，救援人員37批次進(jìn)山搜救、12次冒險搭建水上生命通道，采取無(wú)人機巡航定位、繩索搭橋、挖掘機接應等救援方式，搜救出全部被困“驢友”。
主要經(jīng)驗
迅速啟動(dòng)應急響應機制，實(shí)施“大面積、大區域”救援。針對地形地貌復雜以及遇險人員相對分散特點(diǎn)，利用手機信號定位、無(wú)人機空中偵察等技術(shù)手段，確定遇險人員準確位置，爬山涉水、分區搜索，架設人工繩橋和運用重型工程機械營(yíng)救遇險人員。社會(huì )應急力量參與救援行動(dòng)，野外作業(yè)經(jīng)驗豐富，是一支重要的救援協(xié)同輔助力量。
08四川龍潭水電站險情處置
2019年8月20日，四川省阿壩州普降大到暴雨，強降雨導致岷江支流漁子溪爆發(fā)特大山洪泥石流，災害造成龍潭水電站大壩電源中斷，泄洪閘未全部開(kāi)啟，發(fā)生漫壩險情。大壩上游119名群眾一度被困，同時(shí)壩體面臨失穩潰決風(fēng)險，嚴重威脅下游約5000人生命安全。險情發(fā)生后，應急管理部啟動(dòng)應急響應，第一時(shí)間派出工作組趕赴現場(chǎng)，14天全過(guò)程指導督導處置。當地黨委政府立即轉移下游受威脅群眾，同時(shí)積極組織營(yíng)救上游被困人員，一方面利用直升機轉運傷員，另一方面全力打通救援道路，至8月23日全部被困人員獲救。為徹底排除險情，現場(chǎng)指揮部科學(xué)制定3套提閘方案以及爆破和開(kāi)槽導流除險方案，組織做好險情處置。應急管理部門(mén)積極協(xié)調各方力量，開(kāi)展搶險救援；安能集團克服困難迅速打通上壩道路；國家能源集團搭建2座應急交通橋，組織突擊隊伍上壩除險，先后組織7次提閘，細化閘門(mén)破拆準備；水利、氣象部門(mén)全程提供監測預報信息；交通、通訊部門(mén)全力確保道路、通訊暢通；國資委、能源部門(mén)重點(diǎn)督導水電站業(yè)主除險進(jìn)程。經(jīng)多方共同努力，9月3日，2號閘門(mén)爆破破拆成功，水位迅速降至壩頂以下，龍潭水電站險情解除。
主要經(jīng)驗
龍潭水電站險情的成功處置，主要得益于統一領(lǐng)導、權責一致、權威高效、上下聯(lián)動(dòng)的國家應急能力體系的建立，各部門(mén)在統一的指揮體系下密切配合，克服安全風(fēng)險巨大、施工環(huán)境復雜、救援條件惡劣等困難，全力做好搶險救援工作，整個(gè)搶險救援過(guò)程有力有序有效。
09遼寧沈陽(yáng)“12·2”高層建筑火災撲救
2019年12月2日21時(shí)16分許，遼寧省沈陽(yáng)市渾南新區SR新城102號樓A座發(fā)生火災，大量人員被困。遼寧省應急管理廳和消防救援總隊接警后，迅速調派98輛消防車(chē)、400余名指戰員到場(chǎng)處置。應急管理部門(mén)協(xié)調公安、衛健、住建等部門(mén)以及供電、供水、燃氣等應急力量到場(chǎng)協(xié)同處置。因火勢向上蔓延迅速，樓內居民生命安全受到嚴重威脅，救援人員組織內攻小組深入建筑內部，分段逐層疏散樓內遇險居民，同時(shí)鋪設供水線(xiàn)路，內外結合全力控制火勢發(fā)展蔓延。經(jīng)過(guò)2個(gè)小時(shí)艱苦奮戰，成功撲滅大火，并在公安部門(mén)和物業(yè)單位配合下，搜救和疏散出284名居民，無(wú)人員傷亡。
主要經(jīng)驗
發(fā)揮高層建筑滅火救援專(zhuān)業(yè)隊的尖刀作用，根據高層建筑戰斗編成和展開(kāi)程序，到場(chǎng)后快速實(shí)施滅火救援行動(dòng)。針對高層建筑火災因“煙囪效應”極易發(fā)生跳躍式或立體式燃燒，及時(shí)組織力量分層疏散人員、排煙散熱、設防堵截，全力控制火勢向上層發(fā)展蔓延，在較短時(shí)間內有效撲滅了火災。
10川煤集團杉木樹(shù)煤礦“12·14”透水事故救援
2019年12月14日15時(shí)26分，四川芙蓉集團實(shí)業(yè)有限責任公司杉木樹(shù)煤礦發(fā)生透水事故，造成18人被困井下。應急管理部立即啟動(dòng)應急響應，派出部領(lǐng)導帶隊的工作組赴現場(chǎng)指導救援。省、市黨委政府迅速成立現場(chǎng)指揮部，調集專(zhuān)業(yè)救護隊、排水隊伍共13支、256人實(shí)施救援?，F場(chǎng)采取導流、分流和抽排等措施降低井下水位上漲對被困人員的威脅，利用井下壓風(fēng)管道輸送壓縮空氣保障被困區域氧氣充足，實(shí)時(shí)監測抽排瓦斯，地面安設鉆機向人員被困區域巷道打鉆，對巷道進(jìn)行清淤、搜救13名被困人員。18日3時(shí)38分，13名被困人員全部脫離被困巷道，至7時(shí)56分，經(jīng)過(guò)連續88小時(shí)的全力施救，13人全部安全升井并送醫救治。
主要經(jīng)驗
方案科學(xué)合理、現場(chǎng)指揮堅強得力?，F場(chǎng)指揮部組織制定了科學(xué)、合理、有針對性的救援方案和安全技術(shù)保障措施，救援工作圍繞加強排水、瓦斯排放、巷道清理以及安全防護等工作展開(kāi)，確保了科學(xué)救援、安全救援、快速救援。救援資源統一調度、救援隊伍協(xié)同作戰。合理調配專(zhuān)業(yè)排水隊伍、礦山救援隊伍、工程施工隊伍及大型排水設備、局部通風(fēng)設備、保障供電設備等應急資源，實(shí)現了統一指揮、高效運轉。
2019年全國十大生產(chǎn)安全事故
01江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3·21”特別重大爆炸事故
2019年3月21日14時(shí)48分，位于江蘇省鹽城市響水縣生態(tài)化工園區的天嘉宜化工有限公司發(fā)生特別重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重傷，640人住院治療，直接經(jīng)濟損失198635.07萬(wàn)元。發(fā)生原因是，事故企業(yè)舊固廢庫內長(cháng)期違法貯存的硝化廢料（主要成分是二硝基二酚、三硝基一酚、間二硝基苯、水和少量鹽分等）持續積熱升溫導致自燃，燃燒引發(fā)爆炸。
主要教訓
一是事故企業(yè)安全意識、法律意識淡漠。天嘉宜公司無(wú)視國家環(huán)境保護和安全生產(chǎn)法律法規，長(cháng)期刻意瞞報、違法貯存、違法處置硝化廢料，安全管理混亂。二是中介機構弄虛作假。有關(guān)環(huán)保評價(jià)機構出具虛假失實(shí)文件，導致事故企業(yè)硝化廢料重大風(fēng)險和事故隱患未能及時(shí)暴露，干擾誤導了有關(guān)部門(mén)的監管工作。三是江蘇省各級政府有關(guān)部門(mén)監管責任履行不到位。應急管理部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監管職責不到位，生態(tài)環(huán)境部門(mén)未認真履行危險廢物監管職責，工信、市場(chǎng)監管、規劃、住建和消防等部門(mén)也不同程度存在違規行為。四是響水縣和生態(tài)化工園區安全發(fā)展理念不牢。重發(fā)展輕安全，招商引資安全環(huán)保把關(guān)不嚴，對天嘉宜公司長(cháng)期存在的重大風(fēng)險隱患視而不見(jiàn)，復產(chǎn)把關(guān)流于形式。五是江蘇省、鹽城市未認真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制，重大安全風(fēng)險排查管控不全面、不深入、不扎實(shí)。
02長(cháng)深高速江蘇無(wú)錫“9?28”特別重大道路交通事故
2019年9月28日，長(cháng)深高速公路江蘇無(wú)錫段發(fā)生一起大客車(chē)碰撞重型貨車(chē)的特別重大道路交通事故，造成36人死亡、36人受傷。發(fā)生原因是，事故大客車(chē)在行駛過(guò)程中左前輪爆胎，導致車(chē)輛失控與中央隔離護欄碰撞，沖入對向車(chē)道，與對向大貨車(chē)相撞。大客車(chē)上大部分乘員未系安全帶，在事故發(fā)生時(shí)脫離座椅，加重了事故傷亡后果。
主要教訓
道路客運行業(yè)跨省異地源頭管控存在漏洞。一是企業(yè)注冊地有關(guān)部門(mén)對未取得道路運輸經(jīng)營(yíng)許可的企業(yè)、車(chē)輛監管不力，對企業(yè)日常安全管理嚴重缺失的問(wèn)題失察失管，未及時(shí)處理其他部門(mén)和外地關(guān)于事故企業(yè)及車(chē)輛涉嫌非法營(yíng)運的抄告線(xiàn)索，沒(méi)有真正形成監管合力和閉環(huán)管理。二是車(chē)輛實(shí)際運營(yíng)地有關(guān)部門(mén)未對非法營(yíng)運大客車(chē)和非法組客點(diǎn)進(jìn)行有效查處，僅將已掌握的異地籍非法車(chē)輛線(xiàn)索抄告車(chē)籍所在地交通運管部門(mén)。三是有關(guān)部門(mén)未形成工作合力，車(chē)輛登記和營(yíng)運準入聯(lián)動(dòng)機制不健全，車(chē)輛行駛證使用性質(zhì)與運輸許可情況不符；行業(yè)監管部門(mén)未有效利用部門(mén)協(xié)同監管平臺加強“先照后證”改革后道路客運市場(chǎng)監管。
03內蒙古自治區錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司“2·23”井下車(chē)輛傷害重大生產(chǎn)安全事故
2019年2月23日，內蒙古自治區西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司發(fā)生井下車(chē)輛傷害重大生產(chǎn)安全事故，造成22人死亡，28人受傷。發(fā)生原因是，外包工程施工單位違規使用未取得金屬非金屬礦山礦用產(chǎn)品安全標識、采用干式制動(dòng)器的報廢車(chē)輛向井下運送作業(yè)人員。事故車(chē)輛駕駛人不具備大型客運車(chē)輛駕駛資質(zhì)，駕駛事故車(chē)輛在措施斜坡道向下行駛過(guò)程中，制動(dòng)系統發(fā)生機械故障，制動(dòng)時(shí)促動(dòng)管路漏氣，導致車(chē)輛制動(dòng)性能顯著(zhù)下降。駕駛人遇制動(dòng)不良突發(fā)狀況處置不當，誤操作將檔位掛入三檔，車(chē)輛失控引發(fā)事故。事故車(chē)輛私自改裝車(chē)廂內座椅、未設置扶手及安全帶，超員運輸，加重了事故的損害后果。
主要教訓
一是礦山企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任長(cháng)期懸空，對承包單位以包代管、包而不管，對其長(cháng)期使用非法改裝車(chē)輛運人、嚴重超載、人貨混裝等突出問(wèn)題不檢查、不制止。二是外包工程施工單位嚴重違法違規，變相出賣(mài)資質(zhì)，對分公司或項目部只收取管理費，不行使任何管理職責，其所屬分公司或項目部人員東拼西湊，設備設施陳舊簡(jiǎn)陋。三是地方有關(guān)部門(mén)監管不到位，對企業(yè)不按設計生產(chǎn)、違規違章作業(yè)等執法不嚴，對企業(yè)以包代管、包而不管等監督不力。
04山東濟南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著(zhù)火中毒事故
2019年4月15日，位于山東濟南市歷城區董家鎮的齊魯天和惠世制藥有限公司四車(chē)間地下室，在冷媒系統管道改造過(guò)程中，發(fā)生重大著(zhù)火中毒事故，造成10人死亡、12人受傷，直接經(jīng)濟損失1867萬(wàn)元。發(fā)生原因是，天和公司四車(chē)間地下室管道改造作業(yè)過(guò)程中，違規動(dòng)火作業(yè)引燃現場(chǎng)堆放的冷媒增效劑（主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉，有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現場(chǎng)施工和監護人員中毒窒息死亡。
主要教訓
一是事故企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。天和公司對動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險辨識不認真，風(fēng)險管控措施不落實(shí)；不了解冷媒增效劑的主要成分，對其危險特性及存在的安全風(fēng)險認知不夠；改造項目管理不嚴，外包施工隊伍管理不到位，事故應急處置能力嚴重不足。二是負責現場(chǎng)施工的承包商信邦公司對外派項目部管理嚴重缺失，對施工人員的教育培訓不到位，現場(chǎng)施工人員嚴重違章。三是冷媒增效劑的供應商光達公司非法生產(chǎn)、銷(xiāo)售屬于危險化學(xué)品的冷媒增效劑，未依法提供冷媒增效劑的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)（SDS）。四是山東省濟南市及歷城區黨委政府有關(guān)部門(mén)、泰安市和肥城市有關(guān)部門(mén)未依法認真履行屬地監管職責，特殊作業(yè)專(zhuān)項整治工作存在漏洞盲區，對天和公司等事故責任單位存在的違法違規問(wèn)題失察。
05河北衡水翡翠華庭“4·25”施工升降機轎廂墜落重大事故
2019年4月25日，河北衡水市翡翠華庭項目1#樓建筑工地發(fā)生一起施工升降機轎廂（吊籠）墜落的重大事故，造成11人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失約1800萬(wàn)元。發(fā)生原因是，事故施工升降機在安裝過(guò)程中，第16、17節標準節連接位置西側的兩條螺栓未安裝，第17節以上的標準節不具有抵抗側向傾翻的能力，形成重大事故隱患。但事故施工升降機安裝完畢后，未按規定進(jìn)行自檢、調試、試運轉，未組織驗收即違規投入使用，最終導致事故發(fā)生。
主要教訓
一是施工單位項目主要負責人系掛靠人員，實(shí)際上不在現場(chǎng)執業(yè)，施工現場(chǎng)以包代管，安全管理混亂。二是專(zhuān)項施工方案內容不完整且與事故施工升降機機型不符，不能指導安裝作業(yè)，安裝前未按規定進(jìn)行安全技術(shù)交底，安裝過(guò)程中未安排專(zhuān)職安全員進(jìn)行現場(chǎng)監督。三是施工單位未組織驗收即違規投入使用，在收到停止違規使用的監理通知后，仍不整改、繼續使用。四是政府及相關(guān)監管部門(mén)對施工現場(chǎng)存在的明顯違法違規行為整治不力，安全監管流于形式。
06河南三門(mén)峽河南省煤氣（集團）有限責任公司義馬氣化廠(chǎng)“7·19”重大爆炸事故
2019年7月19日，河南省三門(mén)峽市河南省煤氣（集團）有限責任公司義馬氣化廠(chǎng)C套空分裝置發(fā)生重大爆炸事故，共造成15人死亡，16人重傷，爆炸產(chǎn)生沖擊波導致周?chē)罕?75人輕傷，直接經(jīng)濟損失8170.008萬(wàn)元。發(fā)生原因是，事故企業(yè)C套空分裝置冷箱發(fā)生泄漏沒(méi)有及時(shí)處置，富氧液體泄漏至珠光砂中，使碳鋼冷箱構件發(fā)生低溫脆裂，導致冷箱失穩坍塌，冷箱及鋁質(zhì)設備倒向東偏北方向，砸裂東側500m3液氧貯槽，大量液氧迅速外泄到周邊正在裝車(chē)的液氧運輸車(chē)輛發(fā)生第一次爆炸，隨后鋁質(zhì)填料、篩板等在富氧環(huán)境下發(fā)生第二次爆炸。
主要教訓
一是事故企業(yè)重生產(chǎn)輕安全，安全紅線(xiàn)意識不強。不遵守企業(yè)技術(shù)操作規程，裝置出現隱患沒(méi)有及時(shí)處置；設備專(zhuān)業(yè)管理存在重大缺陷，備用空分設備管理不善，需要啟用時(shí)無(wú)法啟動(dòng)；安全管理制度不落實(shí)，未按要求履行隱患排查責任。二是河南省煤氣（集團）有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。停車(chē)檢修制度不落實(shí)，未按規定督促義馬氣化廠(chǎng)及時(shí)停車(chē)檢修，治理安全隱患。三是河南能源化工集團有限公司安全意識不強，制度建設存在重大缺陷，安全管理存在重大漏洞。四是三門(mén)峽市及義馬市黨委政府和有關(guān)部門(mén)屬地安全監管責任落實(shí)不到位，督促事故企業(yè)開(kāi)展防風(fēng)險除隱患工作不力。
07廣西河池南丹慶達惜緣礦業(yè)投資有限公司“10·28”重大坍塌事故
2019年10月28日，廣西壯族自治區河池市南丹慶達惜緣礦業(yè)投資公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慶達礦業(yè)公司）大坪村礦區鋅銀鉛銻錫銅礦2號窿口內發(fā)生坍塌事故，造成13人死亡。發(fā)生原因是，慶達礦業(yè)公司在315米中段利用已封閉的廢舊巷道，以及新開(kāi)挖掘進(jìn)的巷道到達445米水平，超出慶達公司采礦權范圍1.3公里以上（平時(shí)設有密閉，以躲避監管部門(mén)檢查）進(jìn)入相鄰礦山廣西華錫集團銅坑礦已充填的采空區下方盜采邊緣礦體。事故巷道靠近銅坑礦采空區冒落帶。該區域上下都是銅坑礦的采空區和充填體，由于下部采空區發(fā)生垮塌，帶動(dòng)上部充填體和圍巖發(fā)生垮落，產(chǎn)生沖擊地壓，導致人員受到?jīng)_擊波傷害以及掩埋造成死亡。
主要教訓
一是事故企業(yè)法制意識、安全意識淡薄，無(wú)視國家安全生產(chǎn)法律法規，無(wú)視礦工生命安全，對各級監管部門(mén)關(guān)于礦山安全生產(chǎn)要求置若罔聞，違法違規甚至非法生產(chǎn)。二是地方有關(guān)部門(mén)監管執法不到位，對企業(yè)長(cháng)期盜采資源等非法違法行為打擊不力，執法不嚴。三是地方政府安全發(fā)展理念不牢、安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識不強，沒(méi)有處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，地方礦業(yè)秩序混亂。
08山西晉中平遙峰巖煤焦集團二畝溝煤礦“11·18”重大瓦斯爆炸事故
2019年11月18日,位于山西省晉中市平遙縣的峰巖煤焦集團二畝溝煤礦發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成15人死亡、9人受傷，直接經(jīng)濟損失2183.41萬(wàn)元。發(fā)生原因是，二畝溝煤礦違規布置炮采工作面開(kāi)采區段煤柱、導通采空區，導致采空區瓦斯大量溢出；違章放炮產(chǎn)生明火引起瓦斯爆炸，波及到與之相鄰的正規回采工作面。
主要教訓
一是煤礦主要負責人和技術(shù)負責人毫無(wú)“紅線(xiàn)”意識，法律意識淡薄，故意違規開(kāi)采保安煤柱。二是通風(fēng)管理混亂，兩個(gè)采煤工作面之間違規串聯(lián)通風(fēng)。三是違章放炮作業(yè)，放炮時(shí)炮眼不使用水泡泥封堵，不執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度。四是火工品管理混亂，刻意隱瞞火工品用途，審核把關(guān)不嚴。五是礦井用工管理混亂，采掘作業(yè)地點(diǎn)承包給不具備資質(zhì)和能力的施工隊伍，不簽訂書(shū)面的勞務(wù)承包協(xié)議，未交納工傷保險等，人員位置監測系統形同虛設。六是峰巖集團安全管理流于形式，安全生產(chǎn)主體責任落空。七是地方安全監管部門(mén)對二畝溝煤礦違規開(kāi)采煤柱等重大隱患和突出問(wèn)題檢查不力，甚至視而不見(jiàn)、有意回避。
09浙江海寧龍洲印染有限責任公司“12·3”重大污水罐體坍塌事故
2019年12月3日，浙江省嘉興海寧市許村鎮蕩灣工業(yè)園區內海寧市龍洲印染有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍洲公司）發(fā)生污水罐體倒塌，砸中鄰近海寧市都彩紡織有限公司、海寧市億隆紡織有限公司部分車(chē)間，罐體內大量污水向廠(chǎng)房?jì)葍A泄，造成部分廠(chǎng)房倒塌，造成10人死亡、3人重傷。發(fā)生原因是，企業(yè)事故污水罐的設計存在缺陷、罐壁鋼板材料不符合標準要求、罐體施工過(guò)程中焊接質(zhì)量存在嚴重問(wèn)題，污水滲入焊縫未焊透區域，發(fā)生氧化腐蝕，使其強度持續減弱，導致焊縫處在水的靜壓力下發(fā)生破裂，進(jìn)而罐體發(fā)生坍塌。
主要教訓
一是事故企業(yè)安全主體責任不落實(shí)，將技改項目發(fā)包給無(wú)設計資質(zhì)的設計單位、無(wú)施工資質(zhì)的施工單位，工程建設過(guò)程中未按規定聘請監理公司對施工過(guò)程進(jìn)行監理。二是事故企業(yè)安全意識薄弱，未識別技改項目帶來(lái)新的安全風(fēng)險，對污水存儲設施存在的安全隱患視而不見(jiàn)，設施一直帶病運轉。三是地方政府及有關(guān)職能部門(mén)在對企業(yè)環(huán)保建設項目“三同時(shí)”審查過(guò)程中，未依照相關(guān)法律法規和有關(guān)要求，認真組織開(kāi)展備案、驗收、監督、檢查等工作。
10湖南長(cháng)沙瀏陽(yáng)碧溪煙花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故
2019年12月4日，湖南省瀏陽(yáng)市碧溪煙花制造有限公司石下工區發(fā)生爆炸事故，造成13人死亡、13人受傷住院治療。發(fā)生原因是，據初步調查，爆炸發(fā)生在石下工區包裝作業(yè)區域，事發(fā)時(shí)大量工人正在11、12、13號包裝工房（危險等級為1.3級）進(jìn)行包裝作業(yè)。據視頻和技術(shù)分析，引發(fā)事故的直接原因是，工人搬運半成品時(shí)，半成品與盛裝工具摩擦著(zhù)火，繼而引發(fā)包裝工房?jì)榷逊诺某善?、半成品燃燒、爆炸。由于產(chǎn)品超大規格、超大藥量（超GB10631規定的爆竹最大允許藥量20倍以上），成品、半成品能整體爆炸，且作業(yè)現場(chǎng)嚴重超人員、超藥量，導致群死群傷。
主要教訓
一是企業(yè)存在多股東各自組織生產(chǎn)、分包轉包生產(chǎn)工位、超許可范圍生產(chǎn)違禁產(chǎn)品和作業(yè)現場(chǎng)超核定藥量和人員等嚴重違法違規問(wèn)題。二是企業(yè)長(cháng)期以出口為名生產(chǎn)不符合我國強制性國家標準的超標違禁產(chǎn)品，出口環(huán)節安全監管存在漏洞，超標違禁產(chǎn)品出口“一路綠燈”。三是事故發(fā)生后，當地隱瞞死亡人數，性質(zhì)惡劣，影響極壞。四是屬地安全監管責任不落實(shí)，未能及時(shí)發(fā)現并制止企業(yè)違法違規行為。目前，國務(wù)院安委會(huì )已對事故查處進(jìn)行掛牌督辦，湖南省人民政府事故調查組正在對該事故進(jìn)行調查。相關(guān)詳細情況待事故結案后將向社會(huì )公布。
(責任編輯：辦公室)
